__________________________
                          (miejscowość - data)	
(imię i nazwisko)			
Załącznik - Nr 4

OŚWIADCZENIE
o posiadaniu zdolności do czynności prawnych i korzystania 
z praw publicznych
Świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 
Kodeksu Karnego („Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym 
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze 
pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że posiadam pełną zdolność 
do czynności prawnych oraz korzystam w pełni z praw publicznych.

		(podpis składającego oświadczenie)	

* niepotrzebne skreślić.