__________________________
                          (miejscowość - data)	
(imię i nazwisko)			
Załącznik - Nr 3

OŚWIADCZENIE
o niekaralności za przestępstwa umyślne
Świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 
Kodeksu Karnego („Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym 
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”) oświadczam, że nie byłem/byłam* prawomocnie skazany/skazana* za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

		(podpis składającego oświadczenie)	

* niepotrzebne skreślić.